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糖尿病管理的潜在致命悖论

糖尿病管理的潜在致命悖论

美国近十分之一的成年人患有糖尿病在这数百万人中,超过90%的人患有2型糖尿病。控制血糖和糖化血红蛋白水平——或称HbA1c,有时也被称为a1c——是控制糖尿病的关键,也是预防其近期和长期并发症的必要措施。然而,新的梅奥诊所的研究表明,糖尿病的管理可能是危险的失调。

这项新研究将于2月19日发表在《英国医学杂志》(BMJ)的《开放糖尿病研究与护理》(Open Diabetes Research & Care)杂志上。

据美国糖尿病协会(American Diabetes Association)称,大多数人的目标是糖化血红蛋白低于7%。有时2型糖尿病可以通过饮食和锻炼来控制。通常情况下,人们还需要药物或胰岛素来保持血糖在健康水平。

然而,在足够的治疗来预防由高血糖引起的并发症和过多的治疗可能导致血糖水平下降到危险的低水平之间有一个微妙的界限,这种情况被称为低血糖。该研究的第一作者、梅奥诊所(Mayo Clinic)的初级保健医师和内分泌学家、医学博士罗扎丽娜?麦考伊(Rozalina McCoy)说,理想情况下,每位患者都应该有个性化的治疗目标和治疗方案。

她说:“年龄较大或有严重健康问题的患者发生低血糖的风险很高,对他们来说,低血糖可能比轻微升高的血糖危险得多。”与此同时,强化治疗的好处通常需要很多年,甚至几十年才能实现。所以很多病人可能会接受高强度治疗,冒着低血糖的风险,但对他们并没有真正的好处。”

她解释说,对于更年轻、更健康的糖尿病患者来说,情况正好相反。这些人很少发生严重的低血糖,并且很有可能通过强化的糖尿病治疗实现有意义的长期健康改善。

“这些患者应该得到更积极的治疗,这意味着我们不应该回避使用胰岛素或多种药物来降低糖化血红蛋白,”麦考伊博士说。“我们需要确保我们所有的糖尿病患者得到高质量的护理,并有能力管理他们的疾病,以防止并发症的发生。”

在他们的研究中,麦考伊博士及其同事发现,美国各地的糖尿病患者接受的治疗往往过于激进或不够激进。

McCoy博士说:“更糟糕的是,那些接受高强度治疗的病人是那些最有可能因此而受到伤害的人。”“但与此同时,那些能从强化治疗中受益的患者却得不到他们所需要的基本护理。治疗强度与患者需求之间的矛盾和失调确实令人震惊。”

数字不会说谎

研究人员使用来自OptumLabs数据仓库的患者信息来进行这项研究。OptumLabs数据仓库是一个纵向的、真实世界的数据资产,其中包含了未识别的管理索赔和电子健康记录数据。

他们检查了194,157名2型糖尿病患者的记录,观察了不同年龄组和不同临床复杂程度的患者糖化血红蛋白水平、胰岛素和/或磺脲类药物的使用情况。研究小组特别关注了美国糖尿病协会和退伍军人事务部指南中规定的16种合并症,以此作为放宽A1C目标、谨慎使用胰岛素和磺脲类药物的依据。

研究小组发现,A1C水平最高(平均值为7.7%)的人群年龄在18-44岁之间,最低(平均值为6.9%)的人群年龄在75岁以上。此外,无并存病的患者的A1C最高(平均为7.4%),而包括痴呆、癌症或终末期肾病在内的晚期并存病患者的A1C最低(平均为7%)。

当作者调查了在使用胰岛素治疗时A1C水平非常低或非常高的患者比例时,发现在那些最不可能受益的患者中存在过度治疗和治疗不足之间的这种对立关系,而严格的控制本可以延长寿命。

“最不可能从强化血糖控制中获益的患者和最可能通过胰岛素治疗发生低血糖的患者最有可能达到较低的糖化血红蛋白水平,并通过胰岛素治疗来达到这一水平,”论文报道。

根据这项研究,“这些糖化血红蛋白水平反映了患者达到的糖化血红蛋白水平,而不一定是临床医生追求的糖化血红蛋白水平。”

这些发现有许多可能的原因,McCoy博士希望未来的研究能够阐明这种风险治疗悖论的原因以及扭转这种悖论的方法。

这一切的教训

“最重要的是,临床医生应该继续让患者参与共享和知情的决策,根据每个患者的具体情况权衡降低血糖治疗方案的风险和好处,仔细考虑患者的共病负担、年龄、目标和护理偏好,”论文总结道。

McCoy博士强调了在糖尿病管理中认识和处理“治疗惰性”的重要性,“治疗惰性”是指没有认识到适当的时间来调整治疗。

McCoy博士说:“我们有一个很好的机会来简化和减少更多老年患者的治疗方案,这将减少他们低血糖的风险和治疗负担,而不会导致高血糖。”“与此同时,我们需要更好地吸引更年轻、更健康的患者,与他们合作,找出糖尿病管理的障碍,并支持他们改善血糖控制。”

“作为临床医生,我们需要了解最新的指南和证据,了解我们的病人,并与他们密切合作,做对他们正确的事情,”麦考伊博士说。

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